Розібралися на прикладі «чорнобильської» лікарні в Харкові.
Співробітники Обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення не отримали вчасно 300-відсоткові надбавки до зарплати за три місяці. У середині липня заклад ще чекав від НСЗУ кошти за лікування пацієнтів із коронавірусом у квітні, травні та червні. Взагалі лікарня недоотримала приблизно 15 мільйонів гривень. Диспансер приймає хворих на COVID-19 понад рік. За словами головної лікарки Ірини Пирогової, до цього суттєвих проблем із виплатами від НСЗУ не було.
«Я посилаю в НСЗУ звіт за кожен місяць, і згідно з цим документом нам виплачують гроші. До березня все входило в рамки, які нам дозволяли виплачувати надбавки вчасно. Спочатку причина затримки була в одному з пакетів (медпослуг — ред.). Причому він не “ковідний”, але чомусь їх поєднали. Цю проблему ми усунули. Потім мені пообіцяли, що буде додаткова угода до договорів за травень і червень і гроші виплатять. Але цей процес затягувався. Обіцяли з п’ятниці на п’ятницю. А потім просто: “чекайте”», — згадує директорка.
Персонал нервував. У червні почалися звільнення. За півтора місяця з лікарні пішли 32 співробітники. В основному це лікарі, які працювали за сумісництвом: терапевти, анестезіологи, медики швидкої допомоги, а також медсестри.
«Лікарі не можуть отримати законно зароблені гроші. Тим більше тут ніхто не мільйонер, люди живуть від зарплати до зарплати. Ми платили 300 % надбавки, але з квітня, коли перестали фінансувати, відсоток доплат зменшили. При цьому це не захмарні суми: це зарплата, помножена на чотири. З доплатами медсестри отримують приблизно 20 тисяч гривень, лікарі — у межах 30-ти. Але сума ще залежить від категорії, займаної посади», — пояснює Пирогова.
З липня в лікарню не надходили нові хворі з коронавірусом. У зв’язку з цим півтора відділення довелося відправити на простій: через затримку коштів у керівництва закладу не було можливості виплатити відпускні (і, відповідно, відправити людей у відпустки). А з 1 серпня диспансер виключили з переліку опорних закладів і перевели в резерв. Поки персоналу вистачає, але як буде справлятися лікарня, якщо почнеться черговий спалах пандемії та її знову залучать до лікування хворих із коронавірусом, директорка не знає.
Наразі проблема вирішилася. НСЗУ перерахувало гроші за три місяці. Також заклад підписав із Нацслужбою здоров‘я додаткову угоду за липень, формується рахунок на оплату. Разом з тим Ірина Пирогова вважає, що НСЗУ недоплатила коштів за квітень, адже диспансер у пік захворюваності отримав за лікування пацієнтів з COVID-19 усього 250 тисяч гривень.
Що кажуть у НСЗУ?
Затримка виплат за три місяці пов’язана із різними причинами, зазначає Дмитро Кущ, начальник управління Національної служби здоров’я в Харкові та Харківській області. Кошти за квітень не нараховані, бо заклад не відповідав усім вимогам. В Україні діє Програма медичних гарантій (ПМГ). Вона визначає перелік та обсяг медпослуг, які держава гарантує населенню та які оплачує з бюджету медзакладам-надавачам медичних послуг. Загалом Програма включає 37 напрямків (пакетів): первинна меддопомога, стаціонарне лікування пацієнтів із COVID-19, спеціалізована медична допомога (вторинна, третинна) тощо. МОЗ затверджує специфікації надання медпослуг та умови закупівлі за кожним напрямком. А кошти закладам виплачує НСЗУ після підписання угод.
«Щоби договір був укладений, треба відповідати умовам закупівлі. На час подання заявки за 31-м пакетом (до якого включені 300% доплати медикам — ред.) у закладі не вистачало лікарів-анестезіологів», — каже Дмитро Кущ.
За умовами «ковідного» пакету лікарні необхідно мати мінімум чотири анестезіологічних команди (і відповідно — чотири анестезіологи). Обласний диспансер в заявці подав вісім команд. Окрім цього, заклад підписав ще один договір за пакетами спеціалізованої медичної допомоги (СМД). За ними диспансер мав залучити ще чотирьох лікарів-анестезіологів. При цьому лікарі не могли суміщувати піклування про ковідних пацієнтів з роботою за іншими пакетами ПМГ у лікарні. Така умова почала діяти з 1 квітня, коли набула чинності постанова Кабміну №133.
«Програма медичних гарантій запроваджуються на рік та діє з квітня поточного року до квітня наступного. У березні 2021-го ще діяв договір з іншими вимогами. 133-тя постанова регламентувала, що не можуть фахівці працювати за “ковідним” напрямком та за договорами у хірургії, терапії або хімієтерапії. Ми як державний орган повинні це відстежувати, тож коли ми робили перехресну перевірку закладу, побачили невідповідність. Взагалі така вимога створена, щоб у лікарнях не було внутрішнього поширення COVID-19 персоналом», — додав представник НСЗУ.
Хоча недоліки стосувалися угоди за іншим напрямком, це вплинуло на виплати за «ковідним» пакетом.
«У диспансері створили вісім анестезіологічних команд (для роботи з ковідними хворими — ред.). Тому в них не було достатньої кількості анестезіологів для забезпечення виконання вимог договору зі СМД. Перший договір вони підписали щодо СМД та автоматично перестали відповідати вимогам щодо ковіду, і у квітні цей пакет не отримали. Втім, Кабінет Міністрів прийняв окрему постанову №655, яка надає змогу заклад спеціально законтрактувати за квітень і сплатити їм за надані медичні послуги», — пояснив Дмитро Кущ.
У травні склалася інакша ситуація. На початок місяця в області ще діяла «червона» зона. Через це медиків, залучених за пакетами «вторинки» та «третинки» тимчасово могли залучити до лікування хворих на COVID-19. Тож заклад став відповідати всім вимогам для підписання договору з НСЗУ за «ковідним» пакетом.
30 квітня уряд ухвалив зміни до 133-ї постанови. Вони дозволили медикам поєднувати іншу роботу з лікуванням «ковідних» пацієнтів, однак лише на час дії «червоної» зони карантину та протягом ще 30-ти днів після її скасування.
Максимальна сума виплат «чорнобильській» лікарні за роботу в травні, згідно з договором, становила сім мільйонів 409 тисяч. Однак заклад перевиконав обсяг послуг, і НСЗУ мала виплатити лікарні дев’ять мільйонів 832 тисячі гривень.
«Це називається кредиторська заборгованість. Вона виникає у НСЗУ перед надавачем послуг, який перевиконав суму договору. Усі розрахунки за наданий закладом обсяг стаціонарної медичної допомоги пацієнтам з COVID-19 проводяться згідно з главою 33 Постанови КМУ №133 від 15.02.2021. Є запланована вартість медичних послуг за кожним договором з надавачем медичних послуг — та фактична сума згідно з наданим обсягом медичної допомоги. Ці дві суми можуть різнитись як у бік збільшення, так і в бік зменшення. На практиці це залежить від коефіцієнта навантаженості на медичні команди та від збільшення/зменшення кількості цих команд. У цій ситуації навантаження на одну команду було високе, відповідно застосовувався підвищений коефіцієнт, тому сума фактично наданих послуг буде більша запланованої. У такому випадку необхідна додаткова угода на збільшення суми договору , щоби сплатити всю суму за наданими послугами», — зазначає Дмитро Кущ.
За його словами, на кожну лікарню зарезервована конкретна сума, і таким чином розподілені всі кошти на законтрактовані заклади. Сума залежить від того, що вказано в заявці. Так, щоби погасити кредиторську заборгованість, НСЗУ підписує додаткову угоду з закладами, які виконали менше послуг, ніж прописано в договорі. А залишок перенаправляють закладам, які перевиконали.
З 1 до 5 числа кожного місяця лікарні звітують про кількість залучених команд до боротьби з COVID-19 та пацієнтів, яких вони пролікували в минулому місяці. За цими даними НСЗУ готує кошти до розрахунку.
А чому була затримка в червні?
По словам Дмитрия Куща, сначала заведение должно получить средства за май, а уже потом — оплату за июнь, согласно отчету по результатам работы от 5 июля.
«Крім того, уже пройшов місяць після скасування “червоної” зони, і вимога щодо кількості анестезіологів знову не виконувалася. Тоді заклад написав нам листа, що він відмовляється від пакета “хімієтерапія”, повернувши кошти за червень. Ми робимо нову додаткову угоду щодо спеціалізованої медичної допомоги та пролонгуємо договір з 1 до 30 червня. Диспансер міг раніше скорегувати кількість анестезіологічних команд, і тоді можна було б уникнути проблем», — зазначив Кущ.
Якщо не вистачає анестезіологів, варто зменшити кількість анестезіологічних команд або перепрофілювати частину в неанестезіологічні. Керівництво лікарні має затвердити наказ із новим складом команд, відправити до НСЗУ офіційного листа з проханням взяти до уваги зміни та додати цей наказ.
«Взагалі повідомлення з проханням скорегувати угоду можна написати в будь-який час. Наразі ми пролонговуємо договори щодо “ковідного” напрямку 1 числа кожного місяця. Тому якщо заклади хочуть вчасно залучити ці зміни, щоб не було затримок із виплатами, мають днів за 10 попередити НСЗУ», — підсумовує Дмитро Кущ.
Як взагалі визначається обсяг виплат за «ковідним» пакетом?
Спочатку визначається орієнтовна сума договору. Вона розраховується відповідно до глобальної ставки на місяць, кількості команд у закладі та середнього коригувального коефіцієнта за навантаження команд (він становить 1,486). А після звіту про виконану роботу рахують фактичну суму наданих послуг. Вона залежить від кількості медичних команд (анестезіологічних або неанестезіологічних) та від коефіцієнта навантаженості на них. Коефіцієнт навантаженості встановлюється залежно від кількості команд та кількості пацієнтів, яких проліковано за місяць.
Робота над помилками: як покращити комунікацію
Щоб ефективно розв’язувати проблеми, необхідне більше коло учасників. Ключова комунікація між лікарнею та НСЗУ неможлива без участі власника лікарні та лідерства Міністерства охорони здоров’я, упевнена Тетяна Гавриш, співзасновниця та координаторка «Харківської експертної групи підтримки медреформи». Також до столу переговорів варто залучити посадовців обладміністрації: представників держвлади на місцях.
«Кампанія щодо підготовки закладів до оперативного реагування на всі виклики ковіду, в тому числі менеджерські, юридичні, економічні, — це питання і МОЗу, і власників. Власником “чорнобильської” лікарні є Харківська обласна рада. Не зважаючи на те, що заклад є автономізований, політику щодо його існування визначає власник. По-друге, НСЗУ є державною інституцією, яка виконує певну функцію щодо фінансування закладів за новою системою фінансових гарантій та існує під лідерством МОЗ», — пояснює експертка.
Якщо власник лікарні у кризовій ситуації не хоче брати на себе відповідальність, Тетяна Гавриш радить керівництву закладу наказом створити опікунську раду. До неї варто включити партнерів, які готові підтримувати лікарню в розв’язанні нагальних проблем.
«Це можуть бути представники бізнесу, громадських організацій — будь-хто, у кого є досвід прийняття рішень у кризових обставинах. Тут представники бізнесу можуть допомогти, бо вони мають ресурс у вигляді юристів, фінансистів, економістів, щоб покращити ситуацію. Але ця порада спрацює для обмеженого кола закладів. Як правило, директори не хочуть нікого допускати, так би мовити, до своєї авторитарної вотчини, вони надто переймаються збереженням незалежності. Але в такому випадку це має дуже погані наслідки. Знов таки, тут не може бути виключень, адже мова йде про державні кошти. Незнання закону не звільняє від відповідальності», — підсумовує Гавриш.
