Місяць тому уряд офіційно дозволив бойовим медикам переливати кров пораненим бійцям у польових умовах. Раніше це могли робити лише лікарі й лише в медичних установах. Однак евакуація з поля бою до стабпункту чи шпиталю може займати години, тоді як для порятунку життя має значення кожна мить.
Більше половини смертей на передовій спричинені втратою крові. Саме тому переливання на місці — поширена практика багатьох воюючих країн. Відтепер це і наша реальність.
Протягом двох місяців бойова медикиня, інструкторка з тактичної медицини Марія Назарова відстоювала право колег рятувати бійців на дошпитальному етапі. Соцмережами неслася дискусія. Медики, волонтери, військові — більшість наголошували на змінах. У вересні постанову оновили, додавши бойових медиків до переліку тих, хто може переливати кров на місці ураження військового.
Що відтоді змінилося для бойових медиків, як відбувається їхня підготовка та чи цілком Україна виконує стандарти тактичної медицини? Про все це ми поговорили з Марією. Далі — пряма мова.
Фото з Facebook-сторінки Марії Назарової
Переливання крові на передовій: що змінилося для бойових медиків
Насправді не можна сказати, що до цієї постанови в нас не переливали кров на фронті. Для тих, хто це робив раніше, нічого не змінилося. Єдине — вони усвідомили, що тепер захищені законом. Постанова передусім важлива для медиків, які хотіли переливати кров, але боялися саме через законність. Нашою задачею було відкрити двері цієї можливості та подивитися, хто нею скористається.
Підрозділи, які ще торік почали переливати кров на дошпитальному етапі, уже могли залучати до цього процесу бойових медиків. Яким чином? Наприклад, вони працюють на стабпункті, а бойові медики привозять їм поранених. Іноді вони можуть одразу поїхати, а інколи залишаються на стабпункті допомогти лікарю. Якщо вони вже бачили, допомагаючи лікарям, як переливати кров, то їм зрозуміло: замість фізрозчину дістаємо з холодильника пакет із кров’ю, ставимо на водяну баню або у проточний нагрівач і швидко починаємо переливати кров. Для них це не страшно.
Інший приклад — коли кров почали поставляти на евакуаційні машини. Тоді в бойового медика завжди було кілька доз універсальної крові. Вона не містить антигенів на еритроцитах, які можуть спричинити реакцію несумісності. А це те, чого ми найбільше боїмося під час переливання, коли неправильно підібрали групу крові. За наявності універсальної крові таких проблем не виникає. Є універсальна плазма четвертої групи, що не містить антитіл. Для її переливаня не потрібно робити жодних тестів сумісності.
Якщо начмед не замовляє кров для переливання у свою бригаду — то вона не з’явиться ні у бойових медиків, ні у військових лікарів.
Коли ми говоримо про спуск крові на рівень бойового медика, це означає, що фахівець має при собі контейнер, який навіть без електрики зберігатиме кров охолодженою. Важливо тримати температуру від +2 °C до +6 °C. Або ж медик робить так звані прямі переливання. Припустимо, ми з вами в одному приміщенні, я — поранена, ви — здорові, і від вас кров переливають мені. Це ризиковано, бо потрібно на місці точно визначити групу крові та резус-фактор. Але тут ми маємо рішення.
На фронті рятують ходячі «банки крові»
Уявімо, що наш взвод збирається йти глибоко в тил ворога. Або ми з бійцями знаємо, що якийсь період вони будуть далеко від цивілізації, звідки складна чи майже неможлива евакуація. А ми не хочемо покладатися на те, що вона буде швидка. Або ж у нас може не бути електрики чи холодильника. Тоді поки весь взвод у місті, наприклад, на відновленні, військові здають кров у місцевому центрі крові, а ми робимо табличку з усіма групами крові, інфекціями, протипоказаннями до переливання, рідкісними фенотипами (хоча таке буває нечасто).
По цьому списку бачимо, хто для кого стане «бадді». Це побратими з однаковими групами крові. І тоді ви буквально ходите з ним за ручку, вирушаючи на бойове завдання. Якщо в одного буде поранення і знадобиться переливання, поряд є «бадді», і медик зможе зробити пряме переливання. Це безпечно, бо до цього ми зробили донорські профілі.
У польових умовах найбільше покладаються на бойових медиків. І щоби процедуру переливання вони робили цілком законно, ми наполягали на цій постанові. Важливо було дати офіційний дозвіл бойовим медикам виконувати цю маніпуляцію. Але тільки коли почнуть формувати «банки крові» та робити профілі донорів по бригадам — ось тоді постанова повноцінно запрацює.
Ніколи не буде такого, що бойовий медик сам обирає, яку кров переливати. Ні, у нього буде або універсальна кров, абсолютно безпечна, або ходячий «банк крові» зі всією необхідною інформацією про донорів.
Зараз ми продовжуємо навчати фахівців, аби ще більше бойових медиків заходили в цей процес. Але спершу лікарі зрозуміють для себе, що безпечно, потім будуть залучати еваки (евакуаційні машини — ред.), замовлятимуть на них кров. І лише після цього залучатимуть бойових медиків.
Бойовий медик та військовий лікар: у чому різниця
Нині більшість військових лікарів такими вважаються де-факто, а де-юре цієї підготовки не мають, бо це мобілізовані цивільні лікарі. Вони «військові» лише тому, що в них була військова кафедра в університеті. Та ви ж розумієте, що ця кафедра — абсолютна фікція. Саме офіцерських знань у них немає. А це зокрема навички ведення бою.
Безумовно, цей досвід у них швидко з’являється на службі. Але ключовий момент ось у чому: вони з нуля приходять одразу на посаду військового лікаря. І навіть якщо ви класний хірург, вас не можуть поставити на цю посаду без проходження військової кафедри. Тому що лікарські посади в ЗСУ є офіцерськими.
Як це має бути? Кадрові медичні офіцери після навчання в університеті йдуть у військово-медичну академію і там проходять інтернатуру за певним профілем. Це може бути військовий хірург чи військовий терапевт, анестезіолог, токсиколог тощо. З точки зору військової медицини у такого лікаря мають бути поглиблені знання з військової політравми та з організації медичного забезпечення в умовах війни.
Бойовий медик — це людина, яка отримує підготовку у Збройних силах і може не мати профільної освіти. Спеціальність звучить так: «Молодший медичний спеціаліст без медичної освіти». Раніше претенденти проходили жорсткий відбір, ще до фахової підготовки. До лютого 2022-го ця підготовка тривала 4 місяці. Половину відсіювали на вході, ще третину — протягом навчання.
На етапі фізпідготовки багатьох зрізали. Праця бойового медика фізично складна. І хоча у багатьох випадках ми не носимо постраждалих на собі, але проводити евакуацію треба вміти всіма способами, у тому числі й так. До того ж ніхто не забирає з вас ваги броні, зброї, бойового комплекта, рюкзака. Якщо маєте старі травми, які не дозволяють ефективно виконувати бойову задачу, — далі вас не візьмуть.
Проводили і співбесіду з психологом. Це давало можливість зрозуміти мотивацію людини, її готовність. Обговорювали ситуації, коли доведеться обирати, кому насамперед надавати допомогу.
Поранених може бути багато, а ресурсів — обмаль, і ти не можеш зарадити всім. Потрібно з медичної точки зору відсортувати травмованих і морально прийняти той факт, що всіх не врятуєш.
Як відбувається зараз? Підготовка бойових медиків триває місяць і проводиться лише в одному навчальному центрі Збройних сил України, де пропускна здатність — максимум 300 людей на місяць. Жорсткого відбору, як раніше, немає. Вочевидь, немає і можливості тримати той самий рівень підготовки. Тож інколи стикаємось із зовсім немотивованими людьми або тими, хто відразу з військкомату потрапляє на навчання. Коли вони приходять у бригаду, чесно кажуть, що їм це нецікаво, що вони хочуть бути танкістом, вивчитись на командира чи бачать себе кимось іншим. Тож маємо ситуацію, коли якість підготовки впала з незалежних від нас причин, і немає можливості її покращити.
Сьогодні на посаді бойового медика може стояти висококваліфікований спеціаліст: хірург або фельдшер. Звісно, підрозділу приємно, що в них бойовий медик такий профі, але це нераціональне використання ресурсів. Людина могла б виконувати більш притаманні їй задачі в медроті, на медпункті, в евакуації. А є випадки, коли людина взагалі без підготовки.
Я досі з таким стикаюсь у себе на курсі з підвищення кваліфікації. Ми з колегами навчаємо бойових медиків. Ці люди мають попередню підготовку, а до нас приходять на тижневий курс. Бригада формує нам список людей, і добре, якщо 90% із них вже були у нас чи на іншій підготовці, і ми один одного розуміємо.
Але бувають і такі: «Знаєте, я вже три місяці на посаді бойового медика, і взагалі вперше на курсах. А що це ви тут показуєте?». У кращому випадку їм показували основи тактичної медицини, застосування турнікетів… І все. Чомусь досі так трапляється, й абсолютно немає розуміння того, що бойові медики повинні мати фахову підготовку, причому уніфіковану.
Фото з Facebook-сторінки Марії Назарової
Робочі будні
Військова медицина — це ж не нова історія. У нас є спеціальності, яких до 2022 року ніколи не було в українській армії. Наприклад, оператор ударних БПЛА. Зараз навіть змінили «штатку» і вводять цілі роти операторів дронів. Ніде ж у методичках не було описано, як виглядає посада «дронщик». Але оскільки там все робиться з нуля, то люди з власного досвіду прописують посадові обов’язки. Коли ми говоримо про бойових медиків, то в реальності стикаєшся з поглядом начмеда або командира. І яка там медицина, коли командиру треба, аби медик ходив у наряд, носив ПКМ тощо.
Я не кажу, що бойові медики — це сніжинки, яких потрібно носити на ручках. Це не так. Фахівця готували, аби він міг виконувати бойові задачі разом із групою. Але в нього є фахова робота медика, її теж потрібно забезпечувати. На жаль, багато командирів цього не розуміють.
Мені трохи смішно, коли людина на посаді бойового медика каже про маніпуляцію, яка здається складною: «Я цього не робитиму». От, наприклад, внутрішньокістковий доступ. На курсі ми показуємо відео, як це відбувається на людях. Потрібно за допомогою спеціального пристрою всверлити голку в кістку і через неї капати розчин. Якщо людина при тямі, то їй, м’яко кажучи, дуже боляче. Недовго, у нас є способи, як обмежити цей біль лікарськими засобами. Якщо на цьому етапі медик каже «Я не буду це робити», от тут ми вже включаємо армію: «Ні, дорогенький, ти робиш те, що відповідає твоїй посаді». Звісно, я не безсердечна, мені боляче дивитись, як хтось страждає. Але така специфіка нашої роботи.
Здається, що в армії можна примусити до всього. Але ми говоримо з людьми, а людина — така істота, яку дуже складно примусити щось робити, якщо вона не хоче. Тоді кажемо так: «Ти що, свідомо забереш у пораненого шанс на виживання?». І тут людина або ламається, або бере себе в руки і робить справу.
Для медика найстрашніше, коли знаєш, як допомогти, але в тебе немає під рукою того, що могло би врятувати пацієнта. Зі своєї практики я таких пацієнтів пам’ятаю. Вони в мене до кінця життя стоятимуть перед очима. Але коли в тебе є все, а ти з якоїсь причини нічого не зробив — ось це неможливо пробачити.
Україна орієнтується на стандарти американського такмеду, але є нюанс
Звідки беруться дані в медицині? Із цивільної медицини, бо ця сфера працює 24/7, 365 днів на рік. Звідки беруться дані для військової медицини? Із війн. Як бойові медики ми можемо впевнено користуватися американськими протоколами, бо з усіх країн саме США востаннє брали участь у масштабних війнах, і досвід повністю перетворили на науку.
Американці сформували травмареєстр. Це електронна база даних, де записуються абсолютно всі поранені, всі операційні втручання, які їм робили, і з цього формується статистика та робляться висновки. Так ми дізналися, що найчастіша причина смертей на полі бою — від кровотечі, це 91% випадків. І ось із цього реєстру вони почали створення Tactical Combat Casualty Care (також ТССС або ТС3 — ред.). Це американські настанови щодо догоспітальної допомоги в умовах бойових дій. Зараз цими стандартами користуються більшість армій НАТО.
Уперше документ оприлюднили у 1996 році. Як ви думаєте, скільки часу американцям знадобилося, щоб це стало стандартом для всієї армії США? 22 роки. Лише у 2018-му ТС3 визнали стандартом для американських військ.
Бюрократія великих організацій (а американська армія це, певно, одна з найбільших у світі організацій) вимагає таких строків. Плюс для кожної великої зміни (наприклад, почати вчити військових за нормами ТС3) потрібні гроші, людські ресурси, час. Вочевидь, вони не могли наступного дня після того, як придумали цей стандарт, сказати, що зараз усіх швиденько навчать.
Чи можна вважати, що ми вже справляємося швидше, ніж американці? І так, і ні.
У 2022 році у нас вийшов наказ Головнокомандувача, відповідно до якого всі військовослужбовці мають навчатися за ТС3. Тобто формально ми перемогли американців: у нас пройшло не 22, а лише дев’ять років війни, і вже вийшов такий наказ. Але те, що написано на папері, і те, що є по факту — дві великі різниці. Наразі немає контролю за тим, як навчають, і чи навчають взагалі за стандартами ТС3. Немає чіткої процедури, як це робити, немає перевірок.
Я це завжди порівнюю з авіаційними правилами безпеки. В авіації кожна маніпуляція прописана на 10 кроків, аби взагалі не було можливості інакше щось трактувати. Існують авіаційні стандарти безпеки, тож абсолютно всі стюардеси — чи то африканських, чи швейцарських авіаліній — усі слідують цьому стандарту й однаково його розуміють, бо ці норми прописані максимально детально.
Якщо такого немає — це простір для авторських думок та «креативних» підходів. Тут ключове — однакове розуміння стандартів. Можна мати десять навчальних центрів із десятьма прекрасними інструкторами, які люблять свою роботу, намагаються все робити правильно, але роблять це по-різному. І на виході ми маємо людей з кашею в голові. Один сказав так, другий — так, потім людина пішла у підрозділ, а там медик ще по-іншому сказав. Тому в реальності повноцінно стандарти ТС3 ми не виконуємо.
Варто розуміти, що Tactical Combat Casualty Care — це не світовий стандарт і не стандарт НАТО. Це стандарт лише американської армії, який ми намагаємось адаптувати під себе. Звісно, це складно робити у воюючій країні, це ніби лагодити мотор на ходу. Але у США це зайняло тривалий час, і в Україні теж вимагає багато часу.
Я завжди у всьому, чим займаюся, намагаюся знайти можливості для змін, для цікавої роботи. Бо якщо живеш в історичні часи, а в Україні зараз саме такі, то просто не маєш права не використовувати це на благо.
Жахливо звучить, але нам пощастило жити в дивовижний час, коли ми можемо диктувати нові умови для військової медицини всього світу.
Ми можемо створювати абсолютно нову реальність для лікування пацієнтів, для лікування військових і ветеранів. Ми не маємо попереднього подібного досвіду, бо, як на мене, підготовка до великої війни в нас ніколи не велась. Але попри все, йдемо вперед і перемагаємо. Для кожної країни те, що ми зараз робимо, — неймовірно і, можливо, у них би так не вийшло. Багато процесів ми вже налаштували і поставили «на потік». Тому час робити висновки і налаштовувати роботу продуманіше. Час робити науку з нашого досвіду.
Звісно, у перші місяці повномасштабного вторгнення нікому б не прийшло в голову розгортати цілу лабораторію чи аналітичний центр. Але сьогодні ми цілком здатні робити науку з того, що маємо, пропонувати світові власні умови. Те ж стосується медичної гуманітарки. У березні 2022-го у нас була нестача всього. Тоді реально кожна марлева серветка знаходила своє призначення. Сьогодні ж нам треба не боятися сказати: «Ви знаєте, ми дуже вдячні, але зараз бачимо, що це працює, а це — ні. Тому нам потрібно те чи інше».
Проте перш ніж так казати, треба робити аналіз. Варто собі відповісти на питання: як ми проаналізуємо наш військовий досвід? І тільки тоді можна впевнено про щось заявляти.
